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Geschlecht *

männlich

weiblich

Geburtsdatum *

Größe in cm

Gewicht in kg

Familienstand *

verheiratet

alleinstehend

Raucher *

nein

Aktuelle Einstufung durch Pflegeversicherung

Pflegegrad *

keiner

Wenn kein Pflegegrad vorliegt; ist dieser beantragt?

nein

Angaben zu den Wohnverhältnissen der zu betreuenden Person

Wohnstatus *

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Quadratmeter

Anzahl Zimmer

Gibt es Mitbewohner? *

nein

Barrierefreiheit

nein

Nichtraucherhaushalt *

nein

Garten

nein

Haustiere

nein

Entfernung der Geschäfte des täglichen Bedarfs *

max. 1 km

1 bis 5 km

mind. 5 km

Hat die Betreuungskraft ein eigenes Zimmer? *

nein

Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft *

eigenes Bad

Bett

Schrank

Tisch

Internetzugang

Computer

Abschließmöglichkeit

Kommunikationsmöglichkeiten für die Betreuungskraft *

keine

Internet

Festnetz

Festnetz mit Flatrate Ausland

ggf. weitere Anmerkungen zur Unterbringung

Gesundheitszustand

Diagnostizierte Krankheiten

Hypertonie

Alzheimer

Arthrose

Demenz

Osteoporose

Rheuma

geistige Behinderung

Herzinsuffizienz

Herzrythmusstörungen

Depression

Herzinfarkt

Multiple Sklerose

Dialysepatient

Parkinson

Inkontinenz

Stoma

Tumor

Dekubitus

Allergien

Diabetes

Diabetes (insulinpflichtig)

Asthma

Schlaganfall

Sonstige

Details zum Stadium der diagnostizierten Krankheit (insb. bei Demenz oder Tumor etc.)

Einschränkungen in der Beweglichkeit *

uneingeschränkt mobil

leicht gebehindert

rollatorfähig

rollstuhlfähig

bettlägerig

Leidet die pflegebedürftige Person an ansteckenden Krankheiten? *

nein

Einschränkungen der Kommunikation und Orientierung

Kommunikation

Sprechen *

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Hören *

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Sehen *

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Orientierung

Zeitlich *

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Örtlich *

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Persönlich *

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Anmerkungen

Eingesetzte Hilfsmittel

Gehstock

Toilettenstuhl

Pflegebett

Rollator

Duschhocker

Rollstuhl

Badewannenlifter

Sonstiges

Sonstige Behinderungen

Harninkontinenz

Stuhlinkontinenz

Probleme beim Essen

Probleme beim Trinken

Kau- und Schluckstörungen

PEG Sonde *

nein

zusätzlicher Einsatz von ambulanten Pflegedienst *

nein

Welche Aufgaben werden derzeit durch den Pflegedienst übernommen?

Aktuelle Therapien

Physiotherapie

Logopädie

Ergotherapie

Pflegebedarf

Regelmäßige nächtliche Hilfe *

keine

1x pro Nacht

2-3x pro Nacht

mehr als 3x

Unterstützung bei Körperpflege

Waschen am Waschbecken

Waschen im Bett

Mundhygiene

Intimpflege n. Ausscheidung

Haarpflege

Rasieren

Hautpflege

Nagel-/Fußpflege

Baden, Duschen

Unterstützung bei Mobilität

Aufstehen

Gehen

Laufen

An- und Auskleiden

Zubettgehen

Unterstützung Nahrungsaufnahme

beim Essen

beim Trinken

Gewünschte Unterstützung im Haushalt

Aufräumen

Essensplanung

Waschen und Bügeln

Einkaufen

Reinigen

Kochen

Blumen gießen

Versorgung der Haustiere

Sonstige

Sonstige gewünschte Unterstützung

Begleitung zum Arzt

Spazierengehen

Ausflüge

weitere

Hobbies und Interessen der pflegebedürftigen Person

Anforderungen und Wünsche an die Betreuungskraft

Geschlecht *

Frau

Mann

keine Präferenz

Raucher/-in *

keine Präferenz

Nichtraucher erwünscht

gewünschtes Alter *

keine Präferenz

unter 35 Jahre

35 bis 50 Jahre

älter als 50 Jahre

Führerschein *

nicht erforderlich

wünschenswert

unbedingt

Deutsche Sprachkenntnisse *

geringe

mittlere

gute

Befristung erwünscht *

nein

Gewünschtes Datum für Beginn der Betreuung *

Besondere erwünschte Fähigkeiten

Absenden

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? *

Internet

Freunde/Bekannte

Krankenhaus

Arzt

Flyer

Pflegedienst

Beratungsstelle

Sonstiges

Ich bestätige, dass ich die obigen Angaben nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe.

Ich bestätige, dass ich die obigen Angaben nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe. *

Ich erkläre mein Einverständnis, dass CURASENIO e.K. alle in diesem Formular erhobenen Daten verarbeitet und an Kooperationspartner weitergibt, sofern dies zur Bearbeitung der Anfrage erforderlich ist. Die Weitergabe der Daten wird für die Unterbreitung der Personalvorschläge benötigt.

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Selbstverständlich gelten für die sogenannten 24 Stunden Pflege- und Betreuungskräfte die gesetzlich vorgeschriebenen Arbeitszeiten und Pausen; eine 24 Stunden Pflege- und Betreuungskraft ist nicht 24 h durchgehend im Einsatz. 24 Stunden Pflegekräfte unterstützen in der Grundpflege, sie leisten allerdings keine medizinische Versorgung / Behandlungspflege (wie z.B. die Verabreichung von Medikamenten).

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